Solicitud de Ficha Clínica

La información que surge de la ficha clínica, estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos, es considerada como dato sensible y reservada. Solo podrán acceder:

  • El paciente o su representante legal.

     

  • Personas u órganos habilitados por la Ley.

     

  • Terceros con poder simple otorgado ante Notario.

     

  • Tribunales, fiscales del Ministerio Público y abogados previa autorización del juez, cuando la información se relacione con causas que llevan.

     

Según la Ley N° 20.584 de Derechos y Deberes del Paciente, para solicitar copia de la ficha clínica se deben presentar los siguientes antecedentes según corresponda.

Descarga de Formulario

Para realizar esta solicitud, debe descargar y completar el formulario: [Descargar Ficha Clínica]
Formulario WAVE

¿Quién realiza la solicitud?


Información del paciente


Si la solicitud la realiza el Paciente:


Si el paciente es menor de edad (puede solicitarlo padre, madre o tutor legal):


Si la solicitud la realiza un Tercero (Representante):


Si el titular está fallecido (solo herederos):


En caso de que el paciente esté imposibilitado, por favor, indícalo en la siguiente casilla y te contactaremos